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Clinical study of electroacupuncture combined with pudendal nerve block in anal fistula operation
Clinical Research | Updated：2022-08-29
|

    • Clinical study of electroacupuncture combined with pudendal nerve block in anal fistula operation

    • SONG Wei

      ,  

      YAN Junjun

      ,  

      XUE Hui

      ,  

      LI Xing

      ,  

      TANG Wei

      ,  
    • Academic Journal of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine   Vol. 36, Issue S1, Pages: 96-99(2022)

    • DOI：10.16306/j.1008-861x.2022.S1.024    

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  • SONG Wei,YAN Junjun,XUE Hui,et al.Clinical study of electroacupuncture combined with pudendal nerve block in anal fistula operation[J].Academic Journal of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,2022,36(S1):96-99. DOI： 10.16306/j.1008-861x.2022.S1.024.

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Abstract

Objective： To observe the clinical efficacy of electroacupuncture combined with pudendal nerve block in anal fistula operation.

译

Methods

One hundred and twenty patients undergoing anal fistula operation were taken as subjects， and were randomly divided into the experimental group （electroacupuncture at Baliao acupoint combined with pudendal nerve block） and the control group （spinal anesthesia）， 60 cases in each group. The changes of mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） before and after operation， the time of operation， the time of the first postoperative pain， the grade of postoperative pain and the postoperative complications were compared between the two groups， and the safety was evaluated at the same time.

译

Results

①There was no significant difference in preoperative and intraoperative mean arterial pressure and heart rate in the experimental group （P>0.05）， and the intraoperative mean arterial pressure and heart rate in the control group were lower than those before operation （P<0.05）. ②There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The occurrence time of the first postoperative pain in the experimental group was significantly prolonged compared with that in the control group （P<0.05）. ③At 6 h， 12 h and 24 h after operation， the degree of pain in the experimental group was lower than that in the control group. ④The incidence rates of postoperative urinary retention and nausea and vomiting in the experimental group were significantly lower than those in the control group.

译

Conclusion

The anesthetic method of electroacupuncture at Baliao acupoint combined with pudendal nerve block can meet the needs of analgesia and anal relaxation required by operation， with no circulatory fluctuation， but longer analgesia time and better motor function， which could promote the enhanced recovery after surgery （ERAS）.

译

肛瘘是临床上常见的、多发的肛肠疾病［

1］，会严重影响患者的生活质量，手术疗法是治疗肛瘘的主要手段［2］。由于肛周分布了大量密集的脊神经末梢，手术操作以及术后排便均会引起较高程度的疼痛，故患者对肛肠手术常抱有恐惧心理。目前，肛肠手术的麻醉常采用局部麻醉（局麻）、脊椎麻醉（脊麻）、骶管麻醉（骶麻）、硬膜外麻醉和全身麻醉（全麻）等方式［3］，可满足术中的镇痛需求，但也存在一定局限性和麻醉相关并发症，比如对局麻药的超量使用需求、短暂的镇痛时间、术后尿潴留及恶心呕吐和活动受限等。因此，采用简单、安全、有效的麻醉方式，减轻围手术期疼痛和减少相关麻醉并发症，促进术后快速恢复是临床医师和麻醉医师共同关注的焦点和研究重点。

针刺镇痛具有安全、无创、操作简便、效果确切等优点，被广泛应用在临床不同病症的镇痛治疗中。会阴神经阻滞具有镇痛效果好、运动功能影响小等特点。近年来本课题组在肛瘘手术中广泛采用了电针复合阴部神经阻滞的麻醉方式，效果良好，有效地解决了术中和术后的疼痛问题，并减少了相关麻醉并发症的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 纳入标准

符合《中医病证诊断疗效标准》［

4］中低位肛瘘的诊断标准，并实施肛瘘切除术。

1.1.2 排除标准

伴有消化道感染性疾病、精神病、糖尿病、严重心脑血管疾病患者；患有严重过敏、凝血机能障碍者；孕妇、月经期妇女；合并有特异性感染、恶性肿瘤病史者；伴有肛周湿疹及其他肛周疾病者。

1.2 一般资料

纳入病例为2019年7月至2020年6月在上海中医药大学附属曙光医院行肛瘘手术患者，共计120例，年龄18～65岁，ASA评级为Ⅰ～Ⅱ级，体质量45～90 kg，无药物过敏史。将120例患者随机分为试验组和对照组，每组60例。

1.3 治疗方法

所有患者术前禁食6小时，进入手术室后吸氧，常规监测心率（HR）、血压（BP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）。脊麻由麻醉医师操作，阴部神经阻滞由临床医师操作。

1.3.1 试验组

患者取侧卧位，电针干预八髎穴，使用韩氏电针刺激仪（HANS，LH202H，北京），电针频率选用2Hz［

5］，刺激强度以患者舒适为度，持续30 min。行一侧阴部神经阻滞时，术者在一侧坐骨结节与肛门联线中点稍偏坐骨结节处，即坐骨结节后内侧先注射皮丘，然后将针头刺向坐骨棘内下方，为阴部神经经过的部位。回抽无血后注射局麻药，边进针边注药，局部注射麻药（2%利多卡因和0.75%罗哌卡因按照体积1∶1混合稀释）10 ml，同法行对侧神经阻滞麻醉，双侧使用局麻药总量20 ml。麻醉效果由外科医师术前行钳夹测试，发生镇痛不全的补救方案是再次追加局麻药用于神经阻滞。

1.3.2 对照组

患者取侧卧位，于L3-L4椎间隙行穿刺进针，麻药采用0.5%布比卡因1～1.5 ml，向下注药，给药速度缓慢，5 min后疼痛消失平面稳定在T12-S5水平，术后2 h后一般可下降至S1-S5水平。

1.4 观察指标

观察术中循环情况、手术操作时间、术后第一次疼痛的时间、术后各时段的疼痛分级，以及术后急性出血、尿潴留、恶心呕吐、低血压和体温异常情况。其中最大疼痛分级参照WHO疼痛分级标准，根据患者反应和医务人员的评估进行测定。0级：无痛或稍感不适；I级：轻度疼痛，可忍受；Ⅱ级：明显疼痛，可忍受；Ⅲ级：剧烈疼痛，不能忍受［

6］。

1.5 统计学方法

运用SPSS 20.0软件进行数据统计分析。计量资料以ˉx±s表示，组间比较采用独立样本t检验。等级计数资料采用秩合检验，非等级计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

本试验共纳入患者120例，两组患者的年龄、性别、体质量、BMI指数的基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1  两组患者基线资料比较
项目A组(n=60)B组(n=60)
性别（男/女） 32/28 34/26
年龄（ˉx±s，岁） 42.22±13.29 40.83±10.27
体质量（ˉx±s，kg） 59.58±9.16 60.39±8.34
BMI指数（ˉx±s，kg/m2） 23.76±2.54 24.12±1.97
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2.2 术中循环情况

两组患者术前平均动脉压（MAP）和心率（HR）基线水平均没有差异（P>0.05）。试验组术前、术中平均动脉压和心率均没有显著性差异（P>0.05），对照组术中平均动脉压和心率比术前均降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2  两组患者平均动脉压（MAP）和心率（HR）变化（ˉx±s）
组　别时点平均动脉压（mmHg）心率（次/min）

试验组

（n=60）

术前 102.9±3.04 76.91±2.40
术中 101.3±2.98 79.65±3.11

对照组

（n=60）

术前 98.32±2.66 78.41±1.84
术中 85.69±3.12* 71.87±2.62*

注：  与对照组术前比较，*P<0.05

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2.3 手术时间和术后发生第一次疼痛的时间

两组手术时间无明显差异（P>0.05），试验组术后第一次疼痛的发生时间相比对照组明显延长（P<0.05）。见表3。

表3  两组患者手术时间及术后发生第一次疼痛的时间比较（ˉx±s）
组　别n手术时间（min）术后发生第一次疼痛的时间（h）
试验组 60 23.17±3.71 13.53±1.82*
对照组 60 24.32±3.84 6.31±1.9

注：  与对照组比较，*P<0.05

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2.4 术后各时段的疼痛分级

术后6 h、12 h、24 h，试验组患者多数表现为无痛或轻度疼痛；而对照组中度疼痛患者比例明显增加。见表4。

表4  两组患者术后各时段疼痛分级情况比较（例）
组别n观察时点0级1级2级3级
试验组 60 6 h 46 9 4 1
12 h 42 13 4 1
24 h 34 19 5 2
48 h 28 23 7 2
对照组 60 6 h 34 12 11 3
12 h 30 14 11 5
24 h 26 15 13 6
48 h 26 17 12 5
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2.5 术后并发症

术后对照组有1例患者出现急性出血，试验组无急性出血病例。对照组有8例患者发生尿潴留，行导尿治疗，试验组有2例患者发生尿潴留。对照组有7例患者出现恶心、呕吐，试验组只有1例。对照组有4例发生低血压，试验组有1例。两组均无体温异常患者。见表5。

表5  两组患者术后并发症比较（例）
组　别n术后急性出血尿潴留

恶心、

呕吐

低血压

体温

异常

试验组 60 0 2 1 1 0
对照组 60 1 8 7 4 0
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2.6 安全性

两组术中均未出现危及生命的紧急事件。术中生命体征监测及术后随访，两组无病例出现局麻药中毒症状。

3 讨论

肛瘘作为肛周感染性疾病的重要代表，手术切除是其主要治疗手段。其中高位肛瘘手术存在手术部位较深、创面较大，肛门括约肌功能损伤可能、术后愈合时间长以及术后疼痛程度高等特点。为满足手术需求，需要麻醉后肛门松弛，利于术野的暴露、减少术中出血；术中术后镇痛效果确切，可降低患者的应激水平，并且尽可能不影响患者术后早期活动。目前，局部浸润麻醉和椎管内麻醉都能安全用于肛瘘手术，但仍存在一定缺陷，比如镇痛时间短暂、超量局麻药的使用、局麻时多次注药患者体验欠佳，以及椎管内麻醉后制动需求和排尿排便困难等［

7］，严重影响术后恢复。因此，业界对肛瘘手术的麻醉方式提出了新的要求。

阴部神经阻滞技术是一项相对成熟的局部麻醉技术，多应用于妇产科手术［

8］。近年来国内已开始将阴部神经阻滞技术应用于肛门直肠手术，主要用于痔手术的麻醉［9］，但临床疗效有待进一步研究。阴部神经阻滞具有明确的解剖学基础：在坐骨直肠窝，向前发出分支分布于会阴部和外生殖器的肌肉皮肤，在内侧发出直肠下神经分布于肛门外括约肌、肛提肌及肛周皮肤。因此，充分阻断阴部神经，可以达到完善的止痛效果，并松弛肛门，充分暴露手术视野，减少术后肛周水肿。本研究也证实了试验组术中镇痛效果确切，未出现因镇痛效果不足而改用其他麻醉方式，可以满足手术需求；并且对术中循环影响小、不会导致术后恶心呕吐、对肢体运动功能无影响、不影响患者早期下床等，比脊麻更具有优势。但阴部神经阻滞也存在以下局限性：所需局麻药的使用剂量存在限值，局麻药阻滞的持续时间相对有限，对神经阻滞的精准操作技术要求较高，术中有发生镇痛不全可能，术后镇痛效果维持时间短等。这在一定程度上也限制了单纯阴部神经阻滞在肛门直肠手术的使用。

针刺疗法已逐渐受到国际认可和关注［

10-11］。针刺治疗痛症，可发挥通经络、调气血的作用，正所谓通则不痛、痛则不通。有研究证实电针可以起到与传统手针类似的效果［12-13］，且电针操作简单、技术要求低、安全无创、参数可定量，易于被广大患者接受和在临床上开展。八髎穴属足太阳膀胱经，乃支配盆腔内脏器官的神经血管会聚之处，是调节人一身的气血的总开关。电针八髎穴可开放气血，产生镇痛作用，同时使腰背部的骶棘肌、腰大肌、髂腰肌等保护性肌紧张得以缓解，肛门松弛度较好，利于手术医生的操作。八髎穴在解剖学上具体部位相当于骶骨上的四对骶后孔，此处正好为第1~4骶神经后支通过处，这些神经主要支配臀中部皮肤，刺激此穴位可以起到局部及中枢止痛的效果。研究也证实经皮穴位电刺激可有效促进体内镇痛物质的释放，缓解术中应激水平，达到麻醉镇痛效应［10-11］。

本研究将电针八髎穴与阴部神经阻滞联合用于肛瘘手术，结果证实试验组完全可以满足手术中镇痛的需求，并且术中血流动力学稳定，未见局麻药中毒和低体温的发生。相较于单纯脊麻，试验组术后第一次疼痛的发生时间明显延迟，并且中重度疼痛患者更少，说明试验组术后镇痛持续时间更长，疼痛程度低。原因可能在于电针刺激穴位通过促进体内内源性镇痛物质释放加强了镇痛效果；电针发挥了超前镇痛的作用和电针后效应［

10-11］，不仅增强了术中镇痛效果，并且有效缓解了术后疼痛程度；电针八髎穴松弛肛门括约肌，利于术野的暴露，减少术中出血的发生率，降低手术操作引起的术后肛门肿胀，也有助于减轻术后疼痛。试验组术后尿潴留发生率低，原因可能在于阴部神经阻滞主要作用于外周，阻滞部位比脊麻更局限，从而避免阻滞盆内脏神经，引起膀胱平滑肌收缩无力和尿道括约肌痉挛，发生尿潴留。恶心呕吐是脊麻常见的并发症，试验组恶心呕吐发生率更低，明显改善了患者术后的躯体体验。另外，脊麻操作本身是一种创伤性操作，存在穿刺失败、血肿形成、感染、神经损伤等风险，而电针具有安全、创伤小、经济实用的优点，并且操作简单易行。两种方式在患者体验和安全上也存在较大差别。

综上所述，电针八髎穴联合阴部神经阻滞的麻醉方式，可满足手术所需的镇痛和肛门松弛需求，不引起循环波动，并且术后可以维持更长的镇痛时间，更优的运动功能，促进患者快速康复（ERAS）［

14］，在临床上具有一定的推广价值。但神经阻滞所需局麻药的使用剂量和浓度的个体化有待进一步研究，同时优化阴部神经阻滞技术也有待更多的实践和探索。

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